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ASSOCIATION SPORTIVE MONTBELIARD NATATION
ADHERENT

Nom : _______________
Né(e) le : _______________
Adresse : _____________
______________________________
Prénom : _______________
Sexe : _________
Tél : _______________
Email :
______________________
Portable : _______________
REPRESENTANT LEGAL (pour adhérent moins de 18 ans)
Nom : _______________
Prénom : _______________


AUTORISATIONS : Je soussigné(e) M. Mme Melle : _____________________________ Père, Mère ou Tuteur

1. Autorise les responsables de l’ASM Natation, en cas d’accident ou de maladie lors des entraînements, déplacements, stage du club ou en compétitions, à prendre toutes les mesures d’urgence et à faire soigner le susnommé dans l’hôpital le plus proche.
2. Autorise le transport du susnommé en véhicule du club, en car, en train, en voiture particulière d’un membre du club, ou d’un parent, dans le cadre de rencontre interclubs ou de championnat.
3. Autorise l’ASM Natation à utiliser les photographies vidéos réalisées dans le cadre de ses activités, représentant mon enfant ou moi-même pour illustrer des documents du club.
4. J’ai pris connaissance du règlement intérieur, j’en accepte les conditions et m’y conforme.
5. Je m’engage à fournir le certificat médical datant de moins de 3 mois, à l'inscription.
 

Inscription Saison 2016/2017
(limite âge : jusqu’au 31 décembre 2012)

CERTIFICAT MEDICAL (datant de moins de 3 mois)
Médecin :______________________
Date : ______________________
 
                                  
PAIEMENT (exigé en totalité à l’inscription)
NOM : _______________
BANQUE : _______________
 
    N° du chèque Date d'encaissement Montant
1er versement        
2ème versement        
3ème versement        

3 chèques maximum libellés à l’ordre de : ASM Natation et tous datés du jour de l’émission.
Aucun remboursement ne sera effectué en cours de saison.
 
Fait à : Date : Signature :
Pour infos : Site ASMN : http://asmontbeliard-natation.fr
 
CADRE RESERVE AU CLUB

Ajouter problème de santé : ___________________________